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DATOS DEL INTERESADO

NombreApellidos

Fecha de Nacimiento Profesión

Estado Civil SexoDNI

DirecciónNºC.P.

PoblaciónProvincia

Teléfono Fax Móvil

Deportes Practicados

CUESTIONARIO 

¿Se encuentra en perfecto estado de salud?SI NO
¿Presenta síntomas de alguna enfermedad?SI NO
¿Ha padecido alguna enfermedad?SI NO¿Cuál?
¿Ha sufrido algún accidente?SI NO ¿Cuál?
¿Le han intervenido quirúrgicamente?SI NO ¿Cuál fue el motivo?
¿Ha acudido al médico durante el último año?SI NO ¿Cuál fue el motivo?
¿Está tomando algún medicamento?SI NO
Nombre de su médico de cabecera:
Dr.
Domicilio
Estatura Peso
Tensión Arteria (máx.) Tensión Arteria (min) Año
Si es Ud. mujer: 
¿Está embarazada?SI NO
¿Se practica un chequeo ginecomamario anualmente?SI NO
Fecha del último chequeo y resultado

El solicitante responde de la exactitud de estas declaraciones y se obliga a comunicar a la Entidad Aseguradora cualquier alteración o agravación que se produzca durante la duración del seguro (art. 10 y 11 de la Ley del Contrato de Seguro de 8/10/80), especialmente en lo referente a un hijo/a suyos u otras personas entre 18 y 27 años que puedan conducir el vehículo asegurado. 

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