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DATOS DEL TOMADOR

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

NOMBRE DEL ARQUITECTO(director, ingeniero, etc...)

CARACTERÍSTICAS DE LA OBRA

Superficie construída Nº sótanos

Nº pisos (sobre rasante) Nº de bloques

Altura Máxima Luz (libre entre apoyos)

Cimentación SI NO Pilotes Losa Zapatas Pozos


Cerramientos

Tipos
Materiales
Observaciones

Tipo
Método utilizado

Tipos
Materiales
Sistema utilizado en la impermeabilización

Instalaciones consideradas especiales

Indicar cuales y los detalles de las instalaciones

Nivel freático Tipo suelo
Edificios medianeros

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Experiencia del contratista
Siniestros durante los últimos 4 años
Indicar subcontratistas
Indicar partes subcontratadas
Trabajos de Asociación o Agrupación

RIESGOS ESPECIALES

VoladurasSI NO (en caso de existir voladuras indicar tipo de explosivo y su carga máxima)
Tipo Carga Máx.

AlmacenamientoSI NO (en caso de existir indicar medios de protección y valor máximo)
Medios de protección
Valor máximo

Avenida/Inundación ALTO BAJO

Bienes(indicar los bienes preexistentes describiendo las obras pertenecientes al contratista y el estado de las mismas)

SUMAS A ASEGURAR

Presupuesto de Obra
Bienes preexistentes
Maquinaria 
Responsabilidad Civil (no contractual)
Pertenencias de los empleados
Gastos de desescombro
Otros Gastos

FECHAS CONSTRUCCIÓN

Fecha Inicio

Fecha Finalización

FECHAS MANTENIMIENTO

Observaciones

El solicitante declara que son exactas todas las respuestas contenidas en esta solicitud , siendo responsable de las incorrecciones del mismo, según el artículo lo de la Ley de Contrato de Seguro, estando obligado a comunicar a la Entidad Aseguradora todo cambio que se produzca durante la duración del seguro. 
Reconoce haber recibido toda la información requerida según R.D. 2486/1998. 

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