Tengo póliza suscrita  

SI Póliza actual Compañía

NO

Forma de Pago Trimestral Semestral Anual Duración Prorrogable Anual

DATOS DEL TOMADOR

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

DATOS DEL ASEGURADO

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Fecha de Nacimiento Profesión

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DESCRIPCIÓN DEL RIESGO

Embarcación de Recreo Particulares(sin explotación comercial)

Navegando enAño de Construcción

Nombre

MarcaBandera

MatrículaEslora  

Nº Plazas AutorizadasPuerto de Amarre

Propulsión Nº de Motores

Material del Casco Vel.Máxima

MOTOR

TipoMarca o modelo Potencia

Superficie Velamen

EMBARCACIÓN AUXILIAR(Rellenar en caso afirmativo)

MatrículaOcupantes
PotenciaMotor

Hibernación en tierra dique seco

¿Practica esquí acuático?SiNo

 DESEO CUBRIR LAS GARANTÍAS BÁSICAS SIGUIENTES

RESPONSABILIDAD CIVIL OBLIGATORIA(PD.607/1999) ..........................INCLUIDA 
LIMITE VICTIMA ..................... 20.000.000 PTAS
LIMITE CORPORALES ........... 40.000.000 PTAS
LIMITE MATERIALES ............. 16.000.000 PTAS 

DESEO CUBRIR LAS GARANTÍAS BÁSICAS SIGUIENTES

RESPONSABILIDAD CIVIL VOLUNTARIA………. 15.000.000 PTAS

Franquicia Responsabilidad Civil Voluntaria 
OCUPANTES (Por cada uno) Muerte ………………… 25.000 PTAS
Invalidez ……………….....................................… 1.000.000 PTAS
Gastos Asistencia …....................................…….. 200.000 PTAS

PERDIDA TOTAL ……................... EXCLUIDA
Franquicia Perdida Total ...……...... SIN FRANQUICIA
AVERIAS PARTICULARES ........... EXCLUIDA 
Franquicia Averías Particulares ...... SIN FRANQUICIA
ASISTENCIA EN MAR .....…....…... EXCLUIDA 

EL SOLICITANTE DECLARA QUE LA EMBARCACIÓN CUMPLE LAS SIGUIENTE CONDICIONES
·Es de su propiedad 
·No participa en competiciones o regatas
·Dispone de los permisos, autorizaciones y certificaciones reglamentarias conforme a las normativas vigentes
(En caso de no cumplirse alguna norma anterior, indicarlo detalladamente en el apartado observaciones.) 

Observaciones

El solicitante responde de la exactitud de estas declaraciones y se obliga a comunicar a la Entidad Aseguradora cualquier alteración o agravación que se produzca durante la duración del seguro (art. 10 y 11 de la Ley del Contrato de Seguro de 8/10/80), especialmente en lo referente a un hijo/a suyos u otras personas entre 18 y 27 años que puedan conducir el vehículo asegurado. 

SERVIMONEY.COM garantiza la confidencialidad de los datos de carácter privado necesarios para la formalización del contrato de seguro, sin otra finalidad o cesión que no sea la de asesorarle en los servicios y productos seleccionados por SERVIMONEY.COM, salvo su indicación en contrario, de acuerdo con la Ley Orgánica 5192.