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DATOS DEL TOMADOR

Nombre/Razón Social

DNI/NIF

Actúa Por cuenta propia en nombre de

SexoFecha de Nacimiento

NacionalidadProfesión/Actividad

DOMICILIO DE PAGO (si no coincide con el domicilio del Tomador del seguro)

Titular

EntidadSucursal

D.C.Nº Cuenta

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Teléfono Fax Móvil

DURACIÓN DEL SEGURO(a las 24h de la fecha indicada)

Fecha inicio seguroFecha termino
Vencimiento

FORMA DE PAGO Anual Semestral Trimestral

DOMICILIO DEL EDIFICIO A ASEGURAR (si no coincide con el del Tomador del seguro)

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Teléfono Fax Móvil

GARANTÍAS, BIENES Y SUMAS A ASEGURAR

CONTINENTE

Suma a asegurarTasa Prima

RESPONSABILIDAD CIVIL

Suma a asegurarTasa(por mil) Prima

DECLARACIONES DEL SOLICITANTE


1. DATOS DEL EDIFICIO A ASEGURAR

¿Está situado en un núcleo de al menos 50 viviendas? SI NO 

¿Estructura , paredes exteriores o muros de cerramiento y paredes
construidos totalmente con material incombustible? SI NO
(indicar en caso negativo proporción de mat. Incombustible)

Superficies construidas (incluir edificios anexos) M²

Año construcción del edificio

¿Rehabilitación posteriormente a su construcción? SI NO
(indicar en caso afirmativo la fecha y adjuntar facturas de las obras)

Plantas del edificio 

¿A que se destina el edificio?
Viviendas Viviendas y Garaje Particular Viviendas y Locales destinados a(Indicar en caso de existir locales el volumen total que ocupan)

¿Existen gases o líquidos explosivos o inflamables? SI NO 
(indicar en caso afirmativo producto y cantidad)

Estado ruinoso, mala conservación, vicios de construcción, deficiencias SI NO 
(indicar las causas)

Tipo de edificio: Bloque de viviendas Chalets

Calidad de Construcción: Alta Media 

Pertenece a una Comunidad de Propietarios SI NO 

Acometida de agua
Material: Hierro Cobre Plomo Otro 
Antigüedad: -10 Años +10 Años Indicar nº de años 

Desagües
Material: Fibrocemento Plomo PVC Otro 
Antigüedad: -10 Años +10 Años Indicar nº de años

1. AMPLIACIÓN DE LOS DATOS ANTERIORES

El solicitante responde de la exactitud de estas declaraciones y se obliga a comunicar a la Entidad Aseguradora cualquier alteración o agravación que se produzca durante la duración del seguro (art. 10 y 11 de la Ley del Contrato de Seguro de 8/10/80), especialmente en lo referente a un hijo/a suyos u otras personas entre 18 y 27 años que puedan conducir el vehículo asegurado. 

SERVIMONEY.COM garantiza la confidencialidad de los datos de carácter privado necesarios para la formalización del contrato de seguro, sin otra finalidad o cesión que no sea la de asesorarle en los servicios y productos seleccionados por SERVIMONEY.COM, salvo su indicación en contrario, de acuerdo con la Ley Orgánica 5192.