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DATOS DEL TOMADOR

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

DATOS DEL ASEGURADO

NombreApellidos

NIFFecha de Nacimiento Edad

¿Seguro de Accidentes?

DECLARACIONES

1.- ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad crónica, congénita, etc…?SI NO ¿Cuál?
2.- ¿Sigue un tratamiento médico o medicación especial?SI NO ¿Cuál?
3.- ¿Sufre alguna mutilación?SI NO ¿Cuál?
4.- ¿Sufre alguna invalidez?SI NO ¿Cuál?
5.- Beneficiarios en caso de fallecimiento

El asegurado reside habitualmente dentro del territorio nacional.

GARANTÍAS BÁSICAS

Decesos
    Servicio: Caja redonda o cuadrada, servicio religioso, certificado médico de defunción, derechos de inhumación, coche fúnebre, sábana protectora o sudario, sepultura, dos coronas de flores, coches de acompañamiento.

Asistencia Decesos INCLUIDA

GARANTÍAS OPTATIVAS 

Accidentes
Muerte, Invalidez Permanente (por asegurado)SI NO
TanatorioSI NO
IncineraciónSI NO
NichoSI NO

Observaciones

El solicitante responde de la exactitud de estas declaraciones y se obliga a comunicar a la Entidad Aseguradora cualquier alteración o agravación que se produzca durante la duración del seguro (art. 10 y 11 de la Ley del Contrato de Seguro de 8/10/80), especialmente en lo referente a un hijo/a suyos u otras personas entre 18 y 27 años que puedan conducir el vehículo asegurado. 

SERVIMONEY.COM garantiza la confidencialidad de los datos de carácter privado necesarios para la formalización del contrato de seguro, sin otra finalidad o cesión que no sea la de asesorarle en los servicios y productos seleccionados por SERVIMONEY.COM, salvo su indicación en contrario, de acuerdo con la Ley Orgánica 5192.