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DATOS DEL TOMADOR

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

DATOS A RELLENAR DE TODOS LOS ASEGURADOS 

¿En caso de ser mujer, está Ud. embarazada? SI NO
¿Se les ha practicado alguna operación quirúrgica? ¿Tiene prevista alguna? SI NO
¿Han estado en algún hospital o similar en observación o tratamiento? SI NO
¿Han consultado o estado en tratamiento médico en el último año por algún síntoma o enfermedad transitoria o defecto?SI NO
¿Padecen ustedes actualmente de alguna enfermedad transitoria, crónica o defecto? SI NO
¿Fuma Usted ? SI NO

Especifique el asegurado afectado, indicando nombre de la dolencia, sintomatología, fechas, historia clínica, etc. 

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