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DATOS DEL TOMADOR

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

DATOS DEL ASEGURADO

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NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

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ParticularOficinaMóvilFax

BENEFICIARIO

Esta póliza vale como Préstamo y Garantía Hipotecaria sobre:

RIESGO

Inmueble destinado a

¿Está situado en un núcleo urbano?SI NO NºHabitantes

DECLARACIONES 

1.- Uso del inmueble Se utiliza exclusivamente como
2.- Nº plantas del edificio Nº sótanos Año construcción
3.- ¿Tienen instalaciones deportivas o saunas? SI NO 
4.- ¿Incluye franquicia de 25.000?SI NO 
5.- Nº de viviendas, locales, oficinas, etc…
6.- Superficie aproximada (incluyendo los sótanos)
7. En caso de poseer parking
Características del parking Nº plazas
8.- ¿Posee instalaciones de agua caliente y calefacción comunitarias?SI NO 
Material de las conducciones: (cobre, plomo, etc…)
9.- Reparación completa de las instalaciones de
AguaAño
Luz Año
10.- En caso de poseer jardines indicar su superficiem²
11.- En caso de poseer piscinas indicar : Nº Superficiem²
12.- ¿Es un inmueble de viviendas unifamiliares pareadas de una altura no superior a 3 plantas y con régimen de comunidad?SI NO 

13.-¿Se almacenan en el edificio productos químicos y/o combustibles destinados a operaciones como calefacción, refrigeración, agua caliente, etc…?SI NO  
Productos Uso
Cantidad (litros, m³, kilos)
Forma de almacenaje
14.- ¿Existen medidas anti-incendio? ¿Cubren toda la superficie del inmueble?SI NO 
Características del sistema
Empresa contratada para su mantenimiento
Periodicidad revisiones
15.- ¿Ha habido algún siniestro sobre los riesgos que se desea asegurar?SI NO 
Fecha Importe
Causas
Efectos
16.- Entidad que asegura actualmente el inmueble
Causas de no renovación con esta Entidad
Fecha de vencimiento de ésta póliza

GARANTÍAS BÁSICAS
(Incendios, rayos, explosión, robo, complementarios)
Inmueble
Resp. Civil por daños agua comunitarios
Resp. Civil fianza, defensa y reclamación

GARANTÍAS OPTATIVAS
Daños de agua privadosSI NO 
Responsabilidad Civil daños de agua privadosSI NO 
CristalesSI NO 

Observaciones

El solicitante declara que el inmueble:
Se encuentra situado en un núcleo urbanizado.
No contiene líquidos ni gases inflamables más que los mencionados en el apartado 13. 
No está próximos a actividades, industrias, cines, comercios, etc… que aumenten el riesgo.
Todos los cristales y espejos comunitarios están en perfecto estado (incluidas zonas comunitarias).

El solicitante declara que son exactas todas las respuestas contenidas en esta solicitud , siendo responsable de las incorrecciones del mismo, según el artículo lo de la Ley de Contrato de Seguro, estando obligado a comunicar a la Entidad Aseguradora todo cambio que se produzca durante la duración del seguro. 
Reconoce haber recibido toda la información requerida según R.D. 2486/1998. 

SERVIMONEY.COM garantiza la confidencialidad de los datos de carácter privado necesarios para la formalización del contrato de seguro, sin otra finalidad o cesión que no sea la de asesorarle en los servicios y productos seleccionados por SERVIMONEY.COM, salvo su indicación en contrario, de acuerdo con la Ley Orgánica 5192.