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DATOS DEL TOMADOR

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

DECLARACIONES

1.-¿Ha estado cubierto anteriormente contra alguna de las garantías que solicita?SI NO
Motivo de finalización del seguro

2.-¿Ha sufrido algún siniestro sobre ellas?SI NO
Causas del siniestro
Indemnizaciones

3.- ¿Sufre alguna mutilación? SI NO

4.- ¿Sufre alguna invalidez?SI NO

5.- ¿Sufre miopía superior a 4 dioptrías en cualquiera de sus ojos?SI NO 

6.- ¿Ha tenido algún accidente?SI NO
Consecuencias del accidente

7.-¿Tiene firmadas otras pólizas de Accidentes o Enfermedad?SI NO
Compañía y sumas

8.- Beneficiarios en caso de fallecimiento

GARANTÍAS BÁSICAS
Responsabilidad Civil Obligatoria Cazador (Según R.D. 63/1994)
Responsabilidad Civil Voluntaria Caza-Pesca

GARANTÍAS OPTATIVAS
Armas (caza)SI NO
Robo, explosiónSI NO

Accidentes

MuerteSI NO
Invalidez PermanenteSI NO
Gastos Asistencia SanitariaSI NO
Asistencia en viajeSI NO

(la prima y los capitales asegurados se valorarán anualmente según los índices oficiales de precios)

Observaciones

El solicitante declara que son exactas todas las respuestas contenidas en esta solicitud , siendo responsable de las incorrecciones del mismo, según el artículo lo de la Ley de Contrato de Seguro, estando obligado a comunicar a la Entidad Aseguradora todo cambio que se produzca durante la duración del seguro. 
Reconoce haber recibido toda la información requerida según R.D. 2486/1998. 

SERVIMONEY.COM garantiza la confidencialidad de los datos de carácter privado necesarios para la formalización del contrato de seguro, sin otra finalidad o cesión que no sea la de asesorarle en los servicios y productos seleccionados por SERVIMONEY.COM, salvo su indicación en contrario, de acuerdo con la Ley Orgánica 5192.