Tengo póliza suscrita  

SI Póliza actual Compañía

NO

Forma de Pago Trimestral Semestral Anual Duración Prorrogable Anual

DATOS DEL TOMADOR

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

NombreApellidos

NIFE-Mail

DirecciónNº

PoblaciónProvinciaC.P.

Fecha de Nacimiento Profesión

Teléfonos

ParticularOficinaMóvilFax

CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO

MarcaModeloMatrícula

Uno Particular Año de Fabricación

C.V.DIN

ACCESORIOS ClaseMarcaModelo

Valor vehículo sin accesorios

Valor equipo musical

Valor otros accesorios

DATOS 1^er CONDUCTOR

NombreApellidos

Profesión

SexoFecha nacimiento

Fecha 1^er Permiso de Conducir

¿Tiene el Tomador o el Propietario algún/a hijo/a mayor de 18 años y menor de 27 con carnet de conducir?SI NO

¿Conduce o conducirá, en ocasiones el vehículo asegurado?SI NO

DATOS 2º CONDUCTOR

NombreApellidos

Profesión

SexoFecha nacimiento

Fecha 1^er Permiso de Conducir

QUIERO CUBRIR ESTAS GARANTÍAS

Responsabilidad Civil Obligatoria 

Responsabilidad Civil IlimitadaSI NO

Daños/IncendioSI NO

RoboSI NO

Asistencia en Viaje KmSI NO

Defensa y ReclamacionesSI NO

Accidentes ConductorSI NO

El solicitante responde de la exactitud de estas declaraciones y se obliga a comunicar a la Entidad Aseguradora cualquier alteración o agravación que se produzca durante la duración del seguro (art. 10 y 11 de la Ley del Contrato de Seguro de 8/10/80), especialmente en lo referente a un hijo/a suyos u otras personas entre 18 y 27 años que puedan conducir el vehículo asegurado. 

SERVIMONEY.COM garantiza la confidencialidad de los datos de carácter privado necesarios para la formalización del contrato de seguro, sin otra finalidad o cesión que no sea la de asesorarle en los servicios y productos seleccionados por SERVIMONEY.COM, salvo su indicación en contrario, de acuerdo con la Ley Orgánica 5192.